行政起诉状

    原告：张三，女，1988年8月1日出生，居民身份证号码：**，汉族，住**省**市**区**路**小区**幢**室，联系方式：*****。

    被告：**市**区人力资源和社会保障局，住所地：**省**市**区**路**号，法定代表人：李四。

    诉讼请求：

1、请求撤销被告作出的“***（2017）字第**号”不予认定工伤决定书；

2、诉讼费由被告承担。

    事实与理由：

    2016年3月初，原告收到被告作出的关于原告的“***（2017）字第**号”认定工伤决定书。原告认为，被告的不予认定工伤决定，违反了法律法规的程序，也违背事实，原告所受伤害应当依法予以认定为工伤，原告现不服上述不予认定工伤决定书，依据相关行政诉讼法的规定，向法院提起行政诉讼。

    此致

镇江经济开发区人民法院

附：起诉状副本   份

                                 起诉人：张三（本人亲笔签名）

                                             **年**月**日